死亡率并不高的心脏搭桥手术

时间：2020-04-24  作者：盛诺一家

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什么是冠状动脉？

在说冠状动脉之前，咱们先说说心脏的情况。

心脏是人体重要的器官，无论是解剖结构还是生理功能都很复杂，但你也可以用很简单的方式去理解心脏——它就是个“水泵”。

（我们血液的肺循环和体循环）

心脏的主要功能是泵血——

●   我们每次呼吸都会吸入富含氧气的空气，氧气通过肺进入到血管中与血红蛋白结合，这些富含氧气的血液（动脉血）通过肺静脉达到心脏的左心房和左心室，然后心脏再把血液通过主动脉泵到全身，供各个器官使用。

●   而这些器官消耗氧气之后，再将含有较多二氧化碳的血液（静脉血）通过各级静脉回流到右心房和右心室，右心室将这些血通过肺动脉泵到肺部，然后排出体外。

所以心脏的主要功能其实也很简单，它是我们身体的“水泵”。

而心脏本身也是一个器官，它自己也需要消耗氧气。从主动脉泵出的富含氧气的血液，头一个供应的器官就是心脏自己，这就是咱们中国人说的“近水楼台先得月”。这些血液从升主动脉通过一个重要的血管网供应心脏，而这个血管网，就是大家熟知的“冠状动脉”。

之所以叫冠状动脉，因为如果你将冠状动脉单独分离出来的话，它就像是一顶罩在心脏上面的王冠。

（冠状动脉的造影示意图）

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为什么要搭桥？

咱们家里的下水道很怕堵，同样的，血管也怕堵，尤其是冠状动脉这样极其重要的血管。

冠状动脉有很多不同的分支，其中三大重要主支是左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）。如果冠脉的重要分支出现比较严重的堵塞，会影响心脏相应区域的供血，比如左前降支堵了，左心室的前壁、前间壁就可能会坏死，轻则出现心绞痛，重则心肌梗死。

这就像水泵的供油管道坏了，水泵就泵不出水，那么田里的水稻可能就得旱死了。

堵住冠脉的东西是血栓，心肌缺血20分钟以上就会有少量坏死，1小时以上会出现大面积凝固性坏死，因此在出现心梗症状之后，打通血管是争分夺秒的事情。

那么如何打通血管？

咱们还是说回下水道。下水道堵了，有两种方式可以解决，一种是拿根棍子往里怼，或者用马桶搋子把堵的东西吸出来，这样下水道就通了；另外一种堵的比较严重，我们可以绕过堵的这一节搭个管子，水也就可以流过去了。

这也是治疗心梗的两种重要手段——支架和搭桥。

支架是心内科干的活儿，而搭桥是心外科干的，两者各有不同的适应症。支架的问题以后再聊，今天先说说搭桥。

（黑色这一小段就是堵塞的血管，一根新的血管被置入以疏通血液）

心脏搭桥手术的英文缩写是CABG（Coronary artery bypass graft），这里所说的“桥”，其实也是我们身上的血管，通常选取比较不重要的一些血管，比如大隐静脉或者胸壁内动脉（下图），分离出来后，绕过堵塞的冠脉。

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心脏搭桥手术危险吗？

1970年，世界心脏学会在伦敦召开，来自美国克利夫兰医学中心的René Favaloro医生在会上正式确立了心脏搭桥手术，虽然率先完成这一手术的人不是他，但是他确立了使用患者的大隐静脉、使用正中开胸、血管端侧吻合等技术细节，在参会前的几年间完成了一千例搭桥手术，Favaloro医生也被医学界公认为“心脏搭桥之父”。

到2010年，心脏搭桥手术方式确立40周年之际，全世界每年有超过100万例心脏外科手术，其中是冠心病的外科治疗。

但是，任何外科手术在给患者带来收益的同时，也蕴含着一定的风险，这个风险可能来自于麻醉，来自于感染，也可能来自于手术之后血运没有恢复引起的各种症状，严重的可能导致死亡。

因此，如何降低并发症的发生、提高患者术后生活质量，是目前心外科的研究重点，各个国家的心脏学会也列了很多量化指标来评价不同医院的治疗效果。

美国胸外科医师学会(Society of Thoracic Surgeons, STS）每年对众多美国医院的心脏外科手术数据进行统计，在心脏搭桥手术方面，主要评估院内死亡率以及术后出现肾衰、出血、中风等并发症的概率。

2018年，克利夫兰医学中心一共完成1476例心脏搭桥手术，其中单纯的搭桥852例，还有一些更加复杂的，比如搭桥同时进行主动脉瓣或者二尖瓣置换，这类手术会复杂得多，风险也会更高。

这幅图是院内死亡率的统计，从左到右四类手术分别是心脏搭桥、主动脉瓣置换、二尖瓣置换和二尖瓣修复。蓝色横杠是STS的预计死亡率，蓝色柱条是克利夫兰医学中心的实际死亡率。

以单纯心脏搭桥手术为例，全美平均院内死亡率大约是1.3%。也就是说在美国，100名接受了心脏搭桥手术的患者，可能有1.3名会死亡。而克利夫兰的数据则是0.7%。

而像一些复杂手术，好的医院仍然可以保持很高的水准。例如主动脉瓣置换联合心脏搭桥手术，这是风险较高的一种手术，2018年，全美平均院内死亡率是3%，而克利夫兰死亡率只有全美平均水平的四分之一到五分之一。

如何降低手术风险是一个永恒的话题。作为全美心脏专科历年排名榜首的著名医院，克利夫兰医学中心的心脏搭桥手术院内死亡率能达到0.7%，但并不意味着所有医院都能达到这个水平。有的国家、有的医院，死亡率可能远远高于0.7%。即使只高一个百分点，对接受手术的患者而言，那就是死和活，而且没有重来一次的可能。

所以，不仅仅是心脏搭桥，在自己或家人遭遇严重疾病寻求治疗时，一定要尽己所能地选择权威的医院去实施。毕竟，生命对所有人都只有一次。

作者：庄时利和

日本北海道大学神经科学硕士

丁香医生签约作者

知乎科普大V

现任盛诺一家广州子公司总经理